一場意外的車禍，3位家庭成員受傷，雖然都投保了意外醫療保險，但是保險理賠結果卻完全不一樣。其實，這並非保險公司有意惜賠，而是因為保險公司針對3人的受傷醫療事故需要承擔的保險責任不同。

上述現象在保險理賠中並不少見。近年來，保險在為越來越多消費者接受的同時也飽受不理解。根據消協等機構統計，保險合同條文繁雜難懂，理賠難等是消費者質疑和投訴最多的問題之一。

保險專家表示，理賠既是保險公司兌現銷售保單時的承諾，履行保險合同義務的具體體現；也是權利人實現其保險權益的重要途徑。“消費者對理賠知識了解得越多，就越能更好地維護自己的權益。”

一場車禍為何三人理賠迥異？

張先生人到中年，事業有成，出於對家人的愛護，他早早就為自己和家人購買了人壽保險。在年初的一次家庭聚會，張先生一番觥籌交錯，之後駕車帶妻子、女兒及父母回家，途中不慎與另一輛車相撞，張先生及妻子、張父均不同程度受傷。

張先生在住院期間向保險業務員報了案，並在治療完畢後，向保險公司提出了書面的理賠申請。三天后，張太太就接到了已賠付通知，理賠款轉入指定賬戶。但張父和他本人被通知因需要調查暫時無法結案，請耐心等待。一週後，張先生接到保險公司通知，他本人的案件因酒後駕駛被予以拒賠，張父的案件因在治療外傷的同時有疾病治療，無法全額賠付，應扣除疾病治療的費用後予以賠付意外醫療保險金。

“同一次事故，購買的是相同的意外醫療保險，但三個人的理賠結果卻完全不一樣，這到底是為什麼呢？”張先生感到非常奇怪和不解。

在理賠人員的解釋下，張先生才明白，本次事故中張太太輕度骨折，事故及治療情況明確，理賠申請遞交資料齊全，故很快就獲得了賠付；張父雖也受傷，但因年事已高，本身有高血壓及糖尿病，住院治療外傷的同時也有針對疾病的治療，而張先生並未為其父親購買住院醫療保險，針對疾病方面的治療不在保險公司的賠付範圍，保險公司需調查並明確區分意外及疾病治療的費用後才能做出部分賠付的決定；張先生本人由於酒後駕駛，屬於意外醫療保險的責任免除事項，故經調查核實後，保險公司作出拒賠的決定。

解碼理賠6環節

通過上面的案例，不難發現，保險並非普通消費者認為的買了就能賠，保險理賠是一項專業而審慎的工作，它需要經過一系列的活動才能得出最終公平公正的結論。

以平安人壽保險的理賠為例，一個標準案件的處理一般要經過報案、受理、審核、復核、結案、歸檔等環節。通常，標準案件都可以在2個工作日內完成結案，部分複雜的非標準案件還需要經過調查環節。2013年伊始，平安人壽重磅推出“標準案件，資料齊全，兩天賠付”、“到府理賠服務”等服務升級舉措。一季度，平安人壽2個工作日的標準案件結案率為97.36%，平均結案時效1.89工作日。

據了解，理賠流程中每個環節都有不同的處理要求和規定，以保證理賠有序和高效地進行。其中，報案是指投保人自其知道保險事故發生後及時通知保險人，以方便其儘早掌握客戶出險情況，指導客戶申請就診或申請理賠，避免客戶因不知情或未及時固定材料導致事故性質不清而造成不必要的損失。

受理是指保險公司核賠部門收理客戶索賠申請，進行登記和編號，使案件進入正式的處理階段的過程。此階段客戶應參照保單後附有的理賠申請説明或指南，對照要求予以準備相關資料，有不明白的，可通過業務員或者撥打客服電話予以諮詢，以免因資料不齊全而往返多次申請。

審核是理賠人員對索賠申請案件的性質、合同的有效性、索賠材料等進行核定的過程，包括審核保險合同的有效性、出險事故的性質，事故證明材料是否完整、有效，以及確定出險事故是否需要理賠調查。調查是保險人對保險事故進行核實和查證的過程，它對理賠處理結果有著決定性的影響。

復核是對索賠案件作出給付、拒付、豁免處理和對給付保險金額進行計算的過程。復核是核賠業務處理中具有把關作用的一個關鍵環節，通過復核，能夠發現業務處理過程中的疏忽和錯誤並及時予以糾正；同時，復核對核賠人員也具有監督和約束的作用，防止核賠人員個人因素對核賠結果的影響，保證核賠處理的客觀性和公正性。

最後一步是結案、歸檔，即根據審核進行通知、給付，並將理賠資料存檔。

事前如實告知事後“心中有數”

根據相關統計，消費者認為理賠難，不外乎以下幾點：一是不知道自己購買了什麼險種，不知道自己到底有什麼保障；二是不知道要準備什麼資料申請，或者如何獲取這些資料；三是認為申請手續繁瑣，害怕要多次往返保險公司耗時費力費財；四是怕理賠時效長，不知案件進度及結案情況；五是因申請理賠未達到預期或者被拒賠而産生意見。

平安人壽廣東分公司理賠專家表示，理賠被拒付或不能正常賠付，通常可能是以下原因：不符合合同約定給付條件（約佔30%）；故意未履行如實告知義務；過失未履行如實告知義務，未告知事項對保險事故的發生産生嚴重影響的（未告知拒付佔比約20%）；事故屬於責任免除情形（約佔10%）；事故發生時間不在保險期限內或事故發生在免責期內（約佔10%）；事故者不是保險單所載明的被保險人；保險合同已經失效；合同約定了免賠額、賠付比例、分項限額的；合同約定承擔基本醫療用藥範圍、項目的；醫療費用型險種約定補償原則的；申請人的資格審查不合格、重要證明材料不齊全等等。

七招玩轉快速理賠

如何快速而簡單地獲得理賠賠付呢？平安人壽廣東分公司專家建議：

其一，尋找實力強服務好的公司，根據自己的收入及需求與業務員充分溝通，讓其為您量身定制適合的保險計劃。投保時充分了解險種的特色、保障範圍、責任免除以及停效、復效、續期交費等內容，做到“心中有數”；

其二，投保時根據投保書的詢問事項逐條詳細閱讀並如實告知，避免後續因不如實告知而影響保單的承保及理賠；

其三，發生保險事故後要及時報案，選擇合同約定定點醫院就診，報案時應詳細説明下列問題：報案人及被保險人的基本情況，保險事故發生的時間、地點、原因、經過和結果等，避免因不及時報案而導致不必要的損失；

其四，備齊理賠資料，在就診的過程中保留儘量詳細的病歷、檢查報告、診斷證明、發票、費用清單等，以備後續申請需要，不知道如何準備資料的，可向業務員或保險公司電話諮詢；

其五，按時繳納保費，避免因未繳費而導致保單失效，事故發生在保單失效期內理賠無法獲得賠付；

其六，身故受益人在投保時即予以指定，避免後續被保人身故理賠時需要提供所有法定受益人的資料而手續繁瑣；

其七、根據需求購買保險，避免因投保不足或不全面而導致無法獲得理賠。

來源：南方日報 2013年5月21日