近期，北京保監局在處理保險消費投訴中發現，部分消費者由於投保健康險時對條款的認識存在盲區或因疏忽未如實告知，導致理賠不順利，甚至遭到保險公司拒賠。

北京保監局提醒廣大消費者，投保健康險要弄清保險責任以及免賠條款，做到如實告知。

據介紹，常見的健康保險主要有醫療保險和疾病保險。

醫療保險的保險責任一般有醫療和手術費用，還可能包括住院、護理、醫院設備等費用。此類産品理賠以被保險人實際發生的醫療費用為限，一般需要憑發票報銷，累計給付不超過保險合同約定的保險金額。如果被保險人從社保等其他渠道獲得補償，保險公司給付保險金時還要適當扣除。

疾病保險以特定疾病的發生作為給付保險金的條件，保險公司會按照事先約定的保險金額給付保險金，與消費者從其他渠道獲得的補償無關。無論購買幾份，只要發生保險合同約定的保險事故，均可獲得保險公司賠付。

“因此，投保前要仔細閱讀保險責任條款，充分了解投保産品的保障責任範圍。”北京保監局相關人士説，此外，為防止投保人帶病投保，降低道德風險，健康保險合同中往往有90天或180天的觀察期，觀察期內出險，保險公司將不予理賠。

投保人要關注免賠條款。據了解，常見的健康保險免賠條款有免賠額、給付比例和免賠期。其中免賠額條款規定了保險費用給付的最低限額，主要適用於醫療保險，具體又分為單一賠款免賠額和全年免賠額，後者只有當醫療費累計超過免賠額時才可申請理賠。給付比例則從正面規定了發生醫療費用時賠付的具體比例，如賠付費用支出的90%。

“免賠期”條款廣泛適用於住院津貼類的健康保險。由於産品約定，保險公司按照被保險人的住院天數給付保險金，為降低道德風險，保險公司通常設定3天免賠期，保險公司只在免賠期後給付保險金。

在投保過程中，保險公司會根據投保人的告知情況，確定保險費率和承保與否，因此如實告知直接影響保費的支付和合同的效力。按規定，對於投保時因故意或重大過失未履行如實告知義務的，保險公司將予以拒賠，並且不會退還保費。

所以，投保健康保險時，要向保險公司如實告知自身健康狀況及既往病史。“如未如實告知，對後期理賠會有諸多不利影響，最常見的就是保險公司以未如實告知為由拒賠。”北京保監局人士提醒説。

來源：中國網  2013年12月30日